罗先胜讲座实录：痛风的防与治（全文）

　　【红歌会网编者按】在中国，痛风的患病率约为1%-3%，随着人类平均寿命的延长及饮食及生活方式的改变，这一数据呈逐年上升趋势。疾病反复发作后可以导致慢性关节病变，最后将改变关节形态并限制关节活动。患者在病程较长时还可能出现肾脏损害。

　　7月4日晚上，我们特别邀请资深中医专家、“大众中医”倡导者——罗先胜老师，为大家带来一场实用、生动、可操作性强的中医公益讲座《痛风的中医防治》，这是红歌会网大讲堂2025年第5场公益讲座。为了便于大家学习，温故知新，我们把讲座整理成了文字实录，以下是全文：

　　【红歌会大讲堂2025第五场】

痛风的防与治

——杂病的病机提炼与药法方证训练

主讲老师：罗先胜

　　今天晚上跟大家分享痛风的预防与治疗。痛风这个病种，在现代人当中占的比例虽然不是那么太高，但也不低。关键是痛风这个病，用它作为一个专题来讲，有一个好处，就是大家学习中医在怎么从症状来提炼病机这一点上，痛风是一个比较好的切入点。无论是从疾病的发病率，还是从学习中医的角度，痛风都是一个比较适合的专题，这就是选痛风作为专题来分享的原因。今天分享的重点是痛风怎么预防、怎么治疗，关键是如何从痛风的症状来提炼它的病机，然后再从病机找出它相应的药法方证。所以，归纳起来，叫杂病病机提炼与方证演化之临床运用——以痛风专题为例。

　　我们先对痛风做一些基础知识的铺垫。从现代医学的角度看，痛风是因为一种叫嘌呤的物质在人体里边代谢不出去，这些物质多了以后，通过肝脏解毒合成尿酸，然后再通过肾脏排出来。排得好，尿酸的指标就在正常范围内；排的不好，代谢不出来，尿酸就增高，这是痛风跟尿酸关系的知识。

　　嘌呤排不出来，尿酸高，也跟人所吃的食物，比如动物的内脏和一些高蛋白食物有一定的关系。因为人吃了很多食物，要通过肝脏的解毒生化，然后通过肝脏还要合成一些物质，所以它是一个代谢问题。因此，痛风，又把它归为代谢类疾病，但是痛风又不能单一地归为代谢类疾病。如果从现代医学角度把痛风归为单一的代谢类疾病，会犯一些错误。之所以痛风的临床疗效没有得到很大的突破，原因之一就是人们受了现代医学的影响，都把痛风归为单一的代谢类疾病。这样的话，治疗起来会出现一些问题。

　　其实，西医也在进步，现代医学也在进步，它对痛风的了解，由之前的代谢类疾病到目前也有所发展进步。

　　现代医学知道痛风是高尿酸代谢类疾病引起，但是目前也知道它是肝肾内科的内容。肾科和肝科都跟痛风有关，而且现代医学还知道痛风跟风湿免疫科也有关系。当西医发展到一定程度的时候，它会逐渐跟中医有所重合，有一些相同点，并且越往前发展，越会在很多方面接近于中医。现在就知道了，痛风跟高尿酸代谢类疾病有关，同时也跟风湿免疫科有关系，这一点，它对大家学习中医有哪些启示呢？下边我们会作相关的反思。

　　痛风，它有四个非常关键的症状，叫标志症状体征。学习中医、了解中医，一定要知道症状，中医的诊断是要讲究症状的，症状就是证据。中医就像老练的公安人员断案，特别讲究证据链。证据链的基础就是症状，痛风有四个相当关键的症状。

　　第一，疼痛；第二，灼痛（灼热)。疼痛是一般的痛，但是痛风的疼痛多半会伴随着灼痛——就是痛的地方有灼热感；这个灼热，既能他觉，也能自觉——他觉是医生用手去摸，感觉患者痛的地方有灼热感；自觉是患者自我感觉痛处有灼热感。痛风的灼痛，他觉和自觉，两者都有。

　　第三，水肿。痛风的痛处一般会肿胀，里边是有水的，严格来说是水肿。

　　第四，痛风石。

　　疼痛、灼痛、水肿、痛风石，这四个症状就是对痛风主证的提炼。在疾病的诸多症状当中，要把它的典型症状找出来，而且这个（些）症状，不但要典型——典型就是特征，还要全面一点。疼痛、灼痛、水肿、痛风石，这四个症状既是痛风的特异性症状——特征，又基本上涵盖了所有痛风的症状。痛风病患者，刚开始是一个症状——有点疼痛，所以疼痛是痛风的首要症状；疼痛以后，要么伴随水肿，要么伴随灼痛，三个症状齐全，痛风基本上就断定了。痛风石不是痛风特有症状，但是它是痛风发展演化到最后必然出现的症状，它不涵盖痛风的全程，它在痛风病的初期是没有的。痛风病的初期是疼痛，疼痛涵盖了整个痛风的全过程，水肿、灼痛随之就会出现，而痛风石是在最后出现，这就是痛风症状的发展演化过程。

　　大家要从症状提炼出病机，比如说疼痛的病机叫什么？灼痛的病机叫什么？水肿的病机是什么？痛风石的病机是什么？没有病机或提练不出病机，就没办法下药。中医诊疗是一环扣一环，先把症状找出来，找到的症状要一定是痛风的症状，不要把相伴随的症状——比如说痛风夹感冒，你把感冒症状看为是痛风的症状，那就错了；要在患者的诸多症状当中，找出跟痛风相关联的特异性症状，然后对症状进行提炼，形成病机。

　　“疼痛”，中医一般用“表束”来涵盖；“灼痛”是热，中医叫“外热”；“水肿”，中医叫“溢饮”。痛风的疼痛都是痛在表部。痛风疼痛的关键是它的疼痛部位；痛风的病位——特别是疼痛的病位、痛风的直接病位，是在表部——是在四肢关节。四肢关节，在中医上都叫表。听过我们的课的同学都知道，头项背、躯壳、四肢百骸都是表，所以骨关节在中医的病位当中属于表部。

　　表部受到了约束、不流利，产生疼痛，用一个大的概念叫表束。当然，表束还可以细分，但首先要知道这个病是表部的问题。表部的问题就叫表束，相当于疼痛是表部症状的意思；水肿肿胀了以后，中医叫溢饮——水饮跑到表部，要溢出来；而那个红肿灼热，叫外热。这里的红肿灼热为什么不定为表热而要叫外热呢？因为痛风的关节红肿灼热感，它可能会有两个来源，一个可能是表束——表部的营卫气血郁而化热；另一个可能是患者消化道吃的食物多而化热——这叫阳明内热，然后引起的表部灼热。所以，如果用“表热”作为病机，只能涵盖表束郁而化热的热，但涵盖不了消化道有热引起的阳明外热。阳明是消化道，阳明是里，太阳是表。

　　关于阳明外热，用一个生活现象作比喻，让大家来了解。比如蒸饭，火是在锅底下，通过烧火，锅里的水蒸发，蒸气就会跑到蒸笼的最上边。本来火是在锅底下，但是蒸笼上面热的温度反而比蒸笼下面热的温度高。所以，蒸馒头的时候，往往是蒸笼上边的馒头先蒸熟。也就是说，外部的热，哪怕很灼热，但是它是由锅底下的火烧锅、锅里面的水蒸汽过来的，这个热是由锅底下的火产生了蒸龙上边的热，这个热在外面，就叫阳明外热。这个生活现象就把因为人体消化道有热，然后引起皮肤表面有热，活灵活现地给我们呈现出来了。

　　痛风石对应“外结”，痛风石是已经形成了“结”。在中医的病机上，结的病机是很多的，它是多病机结合在一起形成结，但是它最重要的病机，是跟阳明有关，所以叫阳明外结。但是这里要注意，概念是逐步丰富演化的。刚才我说了，没有其它病机的叠加，外结很难形成。阳明外结，它除了有阳明结的因素，往往有表束这个一个叠加的病机，所以外结是太阳表束——表部的问题加上阳明里边的问题，两个病机共同形成结，但它是结在外边，所以把它叫外结。这样以来，痛风石的病机就出来了。

　　这样我们就把痛风的四大病机讲出来了。痛风的四大病机——表束、溢饮、外热、外结，下边我们对这四个病机来细分，稍微升华一下。

　　我们对表束的症状进行细分，叫表部的酸麻胀痛肿；表部的酸麻胀痛肿都叫表束。大家要注意，肿，也是表束的一个因素。痛风是以胀痛肿为主，酸麻为辅；或者说酸麻是痛风的伴随症状，不是痛风一定有的症状，而胀痛肿才是主要的、贯串痛风全过程的症状。

　　对表束的病机进行细分，它是表寒、水饮、血痹。表部有一层寒邪，因寒邪产生表部水不流动——水饮；表寒、水饮叠加，就形成血脉不通——血痹。可以这么讲，表寒产生水饮，表寒、水饮共同产生血痹，它是层层叠加。对病机由浅入深地进行提练，是要训练的。好在大道至简，中医就几十个病机。几十个病机演化形成千万种病证，但是，对千万种病证进行分析，也还是二三十种病机。所以，只要通过一定的训练，这几十个病机就能掌握了。现在大家就知道了三个病机——表寒、水饮、血痹。痛风的表束病机，细分为表寒、水饮、血痹。

　　知道了痛风的表束病机以后，你是不是就可以预防痛风了？我们今天讲痛风的防与治，细心的人会从这三个病机——表寒、水饮、血痹——当中，至少能知道一种预防方法——表寒就要保暖。原来痛风的预防，保暖很重要。

　　对痛风外热的症状进行细分，就是表部出现红、肿、热，它的深层病机是两点：

　　第一，表寒郁热——因表寒而引起郁热。人体是一个散热器，当人体受了表寒以后，表部的营卫不流利，就会“郁而化热”。如果做深入讲解的话，表部是太阳，表部下一点是少阴，少阴跟太阳都在表部，但太阳是寒气，少阴是热气，没有病的时候，太阳的寒和少阴的热调节得非常平衡，一旦太阳的表寒重，那么少阴的热就散不出来，就会形成“表寒郁热”。“太阳之上，寒气主之”，“少阴之上，热气主之”， 因太阳的表寒重，导致少阴的热散不出来，这就是“表寒郁热”的含义。

　　第二，阳明外热。刚才我们说了，消化道里边因吸纳的高热量、高蛋白食物太多，引起代谢不畅，形成阳明里热，然后阳明的里热会跑到外部，体现到外部来，这叫阳明外热。

　　表寒郁热和阳明外热，这两个病机共同形成痛风的“外热”——表部的红、肿、热。

　　关节痛风石，叫外结，它的病机叫“阳明外结”。这里要知道，阳明是消化道、胃肠道；因胃肠道吸纳高热量、高蛋白的食物过多，引起阳明积热；阳明积热跑到外部来，经过表寒收敛，就形成了阳明外结——痛风石。虽然痛风石是阳明外结，但是，严格来讲，痛风石是三个病机的叠加——表束 溢饮 外热——共同形成阳明外结。所以，痛风石是前三个病机——表束、溢饮、外热——叠加出来的结果。

　　溢饮是水集中在表部四肢。大家看上图张仲景的经典著作《金匮要略》对溢饮的定义。人喝下去的水，在体内流行，因某种原因水没有分布到全身，而是集中于四肢；人体应当出汗但却不出汗，这个时候，身体疼重——患者感觉身体疼痛、肿胀、沉重，这叫溢饮。说白了，就是水集中在表部四肢，叫溢饮。

　　这个溢饮怎么解决呢？《金匮要略》说：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”。各位，看到这个条文有什么感觉？原来《伤寒论·金匮要略》直接就有治疗溢饮的方子——大青龙汤、小青龙汤。学中医的同学要学会用AI来帮助我们快速学中医，只要用AI一查，大青龙汤是什么，小青龙汤是什么，治溢饮的方子就出来了，相关的解释也有。

　　大青龙汤：麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。

　　关于药的用量，我建议大家把一两换算成6克，绝对有效而安全，这是长期临床实践总结出来的。不要按一两15克去换算，如果按一两15克换算，麻黄六两就是90克；如果按一两6克换算，麻黄六两就是36克。用大青龙汤的时候，麻黄用36克是最安全的。

　　小青龙汤：麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝，都是三两，按一两6克换算，都是18克；五味子半升，可以用20克；半夏半升，可能用24克。这些都是最安全的量。

　　《伤寒论》175条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣chè痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”

　　175条甘草附子汤这个方证,既讲骨节疼痛，掣痛不得屈伸，还不能摸，一摸它，就痛得严重；还出现汗出、短气、小便不利；还有怕风——这一点在痛风中也会看见。有些痛风是怕风的，怕风也是表束的一个概念；表束除了表寒，还有中风。这里有汗出、短气，说明夹得有中风。不汗出、疼痛、怕风、怕冷，叫伤寒；怕风，还汗出，又疼痛，叫中风。所以，《伤寒论》175条文里面的症状是伤寒、中风引起的，就是伤寒加中风。

　　读到《伤寒论》175条条文，我们就知道了，痛风的表束，除了表寒常见以外，特殊情况下它还夹表虚，是表寒、表虚都有，用《伤寒论》的语言，叫伤寒中风。所以，伤寒中风，伤寒是寒而疼痛不出汗；中风是疼痛、出汗、怕风。两者会在不同的患者身上出现，但有些时候会在一个患者身上同时出现。有些患者既怕冷，也怕风，同时出汗不畅——出一点汗，但是出汗不畅，说明它是表寒、表虚，用刚才的语言，叫伤寒、中风同时存在；症状是复杂的，病机、逻辑很简单，但是病机叠加起来，症状就变得复杂。好在我们要学会从复杂症状当中拆出简单病机，从复杂症状当中——又出汗，又不出汗，还疼痛，还怕风——我们就可以断定这是伤寒、中风都有，合起来叫表束，表束是一个大概念。

　　大家发现没有，原来治疗中风的一些方剂，都会在经方经典里边出现，当然，为了学得好一点，我们会对经方进行病机的具体拆分，使用药更加精准。为什么要这么说呢？我可以负责任的讲，像甘草附子汤——甘草、附子、白术、桂枝——这四味药去治痛风，有些有效，有些没有效。为什么有些有效，有些没有效？因为有些人的痛风病机对得上这个方，而有些人的痛风病机对不上这个方，对不上的话，你就要会拆病机，你不会拆病机的话，也就不会加减用药。乱加减也不行，要讲究法度，这节课也分享什么是法度。

　　既然痛风是表束、溢饮、外热，那么我们先从这三个病机着手。表束怎么解？表束的法度是什么？解表束的药是什么？它是有法度的。

　　表束的法度是解表法。既然有表束，我们就要用解表法；也就是说，有表寒、表虚，我们都要用解表法。

　　如果是表束跟外热合起来，用什么方法？用解肌法。

　　表束一旦夹得有外热，它就不太适合用解表法。比如一个患者痛风痛得不得了，而且怕风怕冷，这个时候最适合用解表法；另外一个患者痛风不但疼痛，痛处灼热感又很明显，而且舌质是红，舌苔是薄黄，小便可能还灼热，这个时候，他的痛风不但是疼痛，同时痛处很灼热，不但痛处灼热，甚至连口腔的舌质都开始变红、变热，这个时候就不能单靠解表法——因为他不但有表束，还有外热。对于里面的热——胃肠道的热，用清泄法；对于温病当中血液里的热、微循环里面的热，用清透法。而表部寒夹热——表部有表寒，同时又夹外热，就要用解肌法。解肌法，这是经典中医——伤寒论汉唐经方医学的语言。

　　如果是痛风石，用什么方法？痛风石要结合其它的方法，但是有一个专门针对痛风石的方法，叫石散法（以石治石）。

　　大家注意，我们刚才说过，痛风石不是一个因素形成的。你要知道，痛风石是最后形成，它是前面病机的叠加。所以治疗痛风石，要结合前面病机的各种方法，再加上石散法。你不要因为有痛风石，就只用石散法而忘记用解表法、解肌法，那就错了。

　　那么溢饮怎么办？溢饮用什么法呢？请大家注意，今天的课的关键点在溢饮怎么治疗。刚才讲了，大青龙汤、小青龙汤能治溢饮，一言以蔽之，原来溢饮就当表寒来治。在经方医学里边，外部的水饮、表部的水饮，也就是溢饮，跟治疗寒是一个方剂，它叫寒水同类，又叫太阳寒水。太阳是寒水，少阴是热气（君火），少阳是相火，这是之前我们学过的。寒水寒水，有寒就有水，寒水同类，所以寒水同治。因此，治疗表寒的药，就是治疗溢饮的药。

　　那么表束具体用什么方法？表束有麻黄法、有桂枝法，有麻桂法。

　　为什么又是麻黄，又是桂枝，又是麻桂？

　　哪个时候用麻黄？有表束，但是要跟解肌法结合的时候。比如说，这个人是痛风，但是他的寒不重，反而是热重，热重寒轻，用麻黄法；

　　什么时候用桂枝？虚重热轻，外热不明显，同时又出汗、又风寒，那就用桂枝；

　　有汗用桂枝，热不重；无汗用麻黄；麻黄法和桂枝法，特别是桂枝要热不重，麻黄热重可以用，但是要配合解肌法。一句话，麻黄法是热重寒轻，但是有表束，用麻黄法。一旦外热重、夹里热，避开桂枝，用麻黄法。里热不重，外热也不重，但是有寒有风，患者怕风怕冷，用桂枝法。有些时候病情复杂，风寒盖得严严实实的，疼痛很明显，怕风怕冷都有，同时很多地方也有灼热感，外热都有，这个时候复杂了，麻桂法要合起来用，但是要结合解肌法。

　　下面来看解肌法。

　　解肌法有四种：一、石膏解肌法；二、知母解肌法；三、葛根解肌法；四、芍药解肌法。

　　也就是说，有外热了以后，这四味药——石膏、知母、葛根、芍药，就加进去了。痛风里边只要有红肿热，就要相应地在麻桂法里边加上石膏、知母、葛根、芍药。

　　哪些时候加石膏？哪些时候加知母？一般来讲，石膏以清热为主；知母清热还以消肿为主，知母消肿。葛根，汗流得多，津液不足，又热，用葛根；疼痛、虚痛，加芍药。石膏清实热；知母清水热（又有水——水肿，又热）；葛根虚实两清——既清虚热又清实热；芍药清虚热。所以葛根可以配，既配知母，又配芍药，因为它是虚实两清。但是，最关键的是知母，用在痛风，相当适合，它清热消肿，既能清热，又能去水、消肿。

　　知母:1、味苦性寒；2、主消渴，热中（治糖尿病）；3、除邪气，肢结浮肿（治痛风）。第一讲性味；第二讲它的主症，用来治疗糖尿病的消渴、热中；第三，让它用来治疗风湿、痛风的肢结浮肿。大家发现没有，知母用红色，表明它要重用，在痛风上用得很多。

　　看到没有，是不是讲法度啊！大家为什么平常开方会乱？大家为什么会到处套方？大家套方了以后，为什么有时候有效、有时候不效？关键就在于大家没有学过经典中医的法度，经典中医是讲大道至简、病机拆开、复合病机拆开，最后讲究法度，一环扣一环，最后开出来的方，才能对症。中医俗语叫对症，形容词叫丝丝入扣。

　　下面要综合起来了。

　　痛风有两大方法——解表、解肌。解表是疼痛、表寒；解肌是灼热。现在合起来了，一是麻黄加解肌法，叫麻黄 解肌四法，二是桂枝 解肌四法，三是麻桂 解肌四法——麻黄桂枝合起来再加解肌四法，这就是治疗痛风的基本功。

　　我们今天给出两个方法，“麻黄 解肌法”给一个案例，“麻桂 解肌法”给出一个案例，两个案例就能给我们做一个怎么治疗痛风的示范。痛风这个课，原来是要用两节课讲，严格说要用三节课才能讲完，今天先分享第一节课。

　　“麻黄 解肌四法”打了五角星，“麻桂 解肌四法”打了五角星，意思是我们要讲两个案例。

　　麻黄解肌法最有名的一个方剂,叫千金知母解肌汤。

　　千金知母解肌汤，表明这个方在汉唐经方医学里边，是在孙思邈的《千金方》里面。

　　千金知母解肌汤：麻黄12g，葛根18g，石膏18g，知母18g，炒甘草12g。

　　用它来治疗痛风，等一下会有一个案例出来。你们发现没有，这个方里面没有桂枝，这叫“避开桂枝”，这就是热性痛风。如果有寒，又有热，又有水饮，又有痛风石，怎么办？一旦有了痛风石，表明病机是层层叠加的。同志们，痛风石相当难治。为什么？因为它是复杂病机层层叠加形成的，所以连穿山甲都搞不定。你要用穿山甲来搞定痛风石，是搞不定的。穿山甲能攻山拉山，但它就是治不了痛风石。连穿山甲都治不了痛风石，用什么方法来治呢？关于表寒水饮层层叠加形成通风石，今天给大家分享一个方。

　　麻桂解肌法 石散法，叫二旦青龙石散方，对痛风石有办法。所以，今天大家学习了两个方法，一个叫麻黄解肌法，一个叫麻桂解肌法。

　　大家要注意，不是说麻黄解肌法只有这两个方，麻黄解肌法至少有十多个方。桂枝解肌法就更多了，麻桂解肌法也多。也就是说，治疗痛风的方剂有30～40来个。我们只要学会病机拆开，你就能组方。当然，组方的前提是要学会常用方。我们在这30多个方里边再精选10多个方来学，你就会了。今天我们学2个，一个叫麻黄解肌法——千斤知母解肌汤，一个叫麻桂解肌法 石散法——叫二旦青龙石散方。

　　二旦——阴旦和阳旦；阳旦桂枝汤，阴旦黄芩汤。二旦再加上青龙，就是麻桂方合起来再加石散法。麻桂解肌法＋石散法——二旦青龙石散方：大枣60g，麻黄12g，桂枝12g，白芍12g，黄芩12g，炒甘草12g，赤石脂12g，紫石英12g，当归12g，天花粉12g，牡蛎12g，人参12g，大黄20g。

　　麻黄配桂枝，叫麻桂青龙法；桂枝、白芍、黄芩、甘草，叫阴旦汤；桂枝、白芍、甘草、大枣，叫阳旦汤；有桂枝配黄芩，叫阴阳二旦；桂枝配麻黄，叫青龙；桂枝配白芍，叫阳旦；黄芩配白芍，叫阴旦；桂枝配黄芩配白芍，叫阴阳二旦；赤石脂、紫石英、牡蛎——三个石头——叫石散法；再加当归、天花粉、人参、大黄，你们看这个方厉不厉害！

　　麻黄桂枝解表寒；黄芩（阴旦），天花粉（阴旦），清里热；赤石脂、紫石英、牡蛎，以石治石，叫散结软结痛风石——在这一块上，它比穿山甲好使，你用穿山甲搞不定，当然，没有麻桂，你也搞不定，它是病机的层层叠加；大黄清里热——阳明里热里结。所以，麻桂从表上发，黄芩从里中——半表半里——清，大黄从阳明下，表里双解分消；赤石脂、紫石英、牡蛎，咸而软结、散结；当归、大枣、天花粉、白芍，补充津液。

　　为什么大枣要用60克？因为大黄20克，麻黄12克、桂枝12克，麻黄从外发，要伤汗液；大黄从下面下，要伤肠液、津液。为了让麻黄发而不伤津液，大黄下而不伤津液，所以用了大枣60克。60克大枣要30个才能达得到，可见此方之精妙——扶正、驱邪，解表、解肌、石散——都有，人参扶正气，这就叫二旦青龙石散法。当然，治疗痛风石的方证还有很多，我们今天就用一个案例来跟大家分享。

　　临床模拟1-症状体征：男，中青年。痛风，尿酸高，关节红肿热痛，近半年来发作频繁，几乎每月要发作一次。平时易口腔溃疡，不怕风，不怕冷，但汗多，汗后微凉，有食汗（一吃饭就流汗），有口干，口不苦，饮多喜温，胃纳可（饮食可以），腹可（肚子没有不胀不寒，说明没有里证），大便日1次，偏稀，小便微灼热（有里热，但不在肠道），夜尿1次，无心慌心悸，梦多。脉浮弦紧，舌紫红，质厚，苔黄白厚腻，边水润，有齿痕，下眼睑淡白边淡红，腹满，右手微凉微潮，左手微温有汗。

　　没有心慌心悸，表明不避麻黄。什么意思？说明描述症状一定要详细，有的要描述，有些没有也要描述。按道理，没有心慌心悸，就不说了，但是他要说出来，因为大家都知道痛风是会用上麻黄的，或者是用桂枝的，那么他要用麻黄，他什么时候用，那就要看。苔黄，有热；白厚腻，边水润，有齿痕，说明有水饮；

　　下眼睑淡白边淡红，算正常；腹满（微满），但是患者没有感觉到，患者没有感觉到，这是他觉，主要是医者看见的；右手微凉微潮，左手微温有汗，患者是一个有热有汗，有外热，关节红肿热痛，但是怕风怕冷不明显，说明是热重寒轻。热重寒轻，要避开哪个药？避桂枝，所以是麻黄解表法 解肌法，那就是千金知母解肌汤。

　　临床模拟1——症状体征药法方证：红肿热痛，口舌赤烂，避桂枝。千金知母解肌汤——麻黄12g，葛根18g，石膏18g，知母18g，炒甘草12g，15剂。

　　各位，有意思了吧，我们从症状一提炼病机，就把方给对出来了，因为我们已经懂得了法度，我们从一层一层的方法学到了最后的方证，叫麻黄解表法加知母葛根解肌法、石膏解肌法——它用到了三个解肌法，请注意，此方用到了三个解肌法。

　　解肌法有四法——石膏解肌法、葛根解肌法、知母解肌法、芍药解肌法。为什么要用葛根解肌法？葛根这味药补津液而清热止痛，患者有一定的津液偏虚，不严重，大家看：第一有口干，第二下眼睑淡白,稍微津液偏虚，但是热又重，热重而津液虚，用葛根。患者热重，稍微有干燥，津液偏虚，眼睑淡白，皮肤枯燥，热而皮肤枯燥，尽量用葛根；为什么用知母？因为他有水饮红肿；为什么用麻黄，因为他有表束，这是痛风必须有的。所以，三个解肌法共同上，麻黄 葛根——葛根解肌法；麻黄 石膏——石膏解肌法；麻黄 知母——知母解肌法；表束，用解表法；解表法 解肌法合起来，就叫千金知母解肌汤。这个方用下去，临床模拟1的症状就对治了，止痛，可以在二、三剂见效；要把它的症状解清楚，病机解透，一开就开15剂。一般痛风在15剂，最多在20来剂可以解决。这是表束不那么太严重，但是外热比较明显，这个方我们就分析到这里。

　　下边我们讲一个比较严重一点的。

　　临床模拟2的症状体征：男，中青年。痛风病史6年，因四肢手脚关节变形，痛风石形成，红肿，影响活动，天气遇冷后关节疼痛。痛风发作时关节红肿热痛，但是摸起来是手潮凉的，并且尿频急、尿道口灼热。

　　手潮凉，有中风；遇冷疼痛，有伤寒；既有寒，又有风，有伤寒用麻黄，有中风用桂枝，伤寒中风都有，麻黄桂枝都要用。同时也有红肿热痛，同时尿频急，同时尿道口灼热，夹得有一定的外热、里热；关节红肿热痛，是外热；尿道口灼热，是里热。我们还没有完全进入经方医学的病机的深度解读。比如说尿道口灼热，跟大便灼热，不是一回事。大便热在胃肠道，尿道口灼热，它可以是胃肠道热引过来的，也可以是表部的热过去的，因为泌尿系统更加倾向于表，泌尿系统由肾来管，肾是少阴，少阴在经方医学里边跟太阳是夫妻，都主表，但是毕竟尿道离下边的肠道很近，所以它也会承接阳明的热，因此小便灼热也可以间接的反映阳明有热。

　　尿道口灼热，加上关节红肿热痛，就定了，是外热，有外热就要用解肌法，至少要用清热的药，比如说黄芩、石膏。既要用麻桂排水饮、排表寒表束，又要用解肌法来治疗关节红肿热痛，同时痛风石形成了，因此，要上下表里的分消，综合运用，因此要用上刚才学过的二旦青龙石散法。二旦青龙石散法在《伤寒论·金匮要略》没有，它在汉唐文献当中，所以它叫伤寒论汉唐经方医学——就是经典中医。

　　临床模拟2-病机药法方证用二旦青龙石散方：大枣60g，麻黄12g，桂枝12g，白芍12g，黄芩12g，炒甘草12g，赤石脂12g，紫石英12g，当归12g，天花粉12g，牡蛎12g，人参12g，大黄20g。

　　这个方是用原方，天花粉配白芍，治疗小便灼热非常好；同时，天花粉白芍配黄芩，治疗红肿热也挺好；同时有大黄，大黄治阳明里热、阳明里结，如果大便很干燥，可以加芒硝；但是这里没有讲大便，说明大便不是问题，因此用大黄。如果大便干燥，起羊尿壳，可以加芒硝，大便干燥加芒硝，效果会更好。赤石脂、紫石英、牡蛎，这些都是石头，“以石治石”，这些药的味道都偏咸，咸而软结散结；芒硝也是咸的。麻黄桂枝辛温，辛温解表散寒散水饮；当归配白芍配桂枝，除血痹——表寒水饮叠加形成血痹；天花粉清热利尿，治疗阳明里热和外热。全方合起来，既能治表束、外热、水饮、溢饮、痛风石——病机层层叠加形成了复杂的痛风石。

　　这个方开下去，大家注意疗程，止痛会在一个礼拜左右，但痛风石会变大，这个方吃下去了以后，痛风石不但不会缩小，反而会变大。一旦痛风石变大，患者会叫起来了——不但我的痛风石没有变小，反而还变大，怎么办？这个时候你要用手去摸他的痛风石，这个时候用手去摸痛风石是什么感觉？它会变软。这个方吃下去，通风石会变大，但是会变软，此为有效之表现。所以，治疗痛风石的痛风，未治之前，你要让患者用手去摸他的痛风石，让他亲身感受痛风石的密度——密度高，就硬；密度低，就软。当吃了这个药以后，痛风石的密度会变低；密度变低，痛风石就变得软而大，七吃八吃它就会慢慢散掉。只要痛风石一变软，就开始有效，这是奥妙。所以，我们有时候在治疗癌症当中，癌症如果是生在体内，我们无法测量它的密度，要是哪一天西医有一种仪器能够测量检查出癌肿的密度，那么治疗癌症就更加有希望了；虽然患者的病灶变大，但是它的密度变低，这就是有效。所以这个方吃下去的话，痛风石会变大，各位要注意。

　　吃上一个月了以后，痛风石慢慢变软变大，在两个月左右，它才消得掉。也就是说，一个痛风石要消掉，它的疗程要在两个月，严重的可能要三个月，你要有这个概念。你不要承诺几天能去通风石，不要有这种幻想，这是不切实际的。当然，如果有一些民间的外治法配合治疗，疗程会加快，高手在民间。所以说，一旦结合外治针灸拔罐，可能会大大缩短疗程，所以我们要把中医的四大治疗方法都要结合用，当然不是全部结合用，适合用哪些就配合用哪些。中医的治疗方法有四大方法——药、器、形、神，这四大方法囊括了一切。药治法，都懂，分内服法和外用法；器治法，针灸、推拿、拔罐都是，推拿虽然是以手来推，但他是以手代器；形治法，就是太极拳、跑步、瑜伽，练功、站桩，这些叫形治法；神治法，心理修功，形神合一，形神最爱合一，两者分不开；汤药剂可以分开，形神一般不分开，分开了效果不好。总的来说，药器形神四大治疗方法，它囊括了中医的十八般武艺，这是大家以前学中医的整体框架时归纳出来的。

　　今天我们学习了治疗痛风的两个方法：第一，热重寒轻的知母解肌法；第二，寒也重、热也重，表束也重，水饮也重，全都重，痛风石病机复杂层层叠加的二旦青龙石散方，相应有两个案例供大家参考。今天只是让大家知道了这个框架，还有其他的方剂还没学，所以还不完美，我们争取以后再讲一、两节课，就囊括了治疗痛风的所有方法。但是认真听讲的同学，只要把这个课的回放好好多听几遍，就能感觉到自己会辨证加减了，有这些方剂了以后，都会悟出来：热重的，就用麻黄配的四个解肌法；寒重热轻，同时有偏虚的，就用桂枝法；寒也重，表虚也重，既有伤寒，又有中风，就用麻桂解肌法。认真听几遍的同学，他会悟出来，会融会贯通。当然如果多一、两节课，把其他的方剂也讲一讲，大家就可以直接选方。

　　这就是我们今天用痛风来作为例子，如何从症状提炼病机，又如何从病机找到相应的法度。一定要知道，伤寒的汉唐经方医学，也就是经典中医，它的法度特别森严，它是首辨表里（要辨表、里和半表半里），尤重表证，里邪出表，阴证回阳，最后痛风石化了以后，你还要看患者病的转移，它会不会转成一个鼻炎，或转成一次感冒，最后他会以表证的形式出现，再稍微一解表，全散得干干净净，这个叫里邪出表。所以经方医学它是首辨表里，我们今天治疗痛风，第一个病机叫表束。在患者身上找症状的时候，你一定要先找表证在不在，因为表证最容易被患者的忽略。有些患者有八年的鼻炎，但是他看病的时候，他只说头晕，根本忘记了他的鼻炎。原来他头晕跟表证有关，一旦不问他的鼻炎，你问不出表证，那么这个病你就误治了。

　　首辨表里，尤重表证，里邪出表，阴证转阳，这是经方医学的原则。当然，这些问题我们以后还会在进一步的学习当中贯穿。所以大家要知道，我们用痛风作为一个临床，是要引导大家进入中医的方法论，而不是今天只要痛风一个方。你不是痛风吗？这里有一个方证，把你的痛风消得无影无踪；你不是有小蛮腰吗？我会迅速让你减肥；你不是有肺结节吗？有一个方让你的肺结节不翼而飞……这一些属于“方便法门”，吸引大家来看来学，从这一点来说，无可厚非，但是作为中医，客观来讲，它要讲究症状病机药法方证丝丝入扣、一环扣一环的方法论。作为中华民族，我们是文明了几千年、上万年，希望现代人不要过分受快餐意识的影响，我们的大道至简，是说基本的原则是简单的，但是遇到实际问题，它又是复杂的。我们要尊重客观规律，讲究体系化的学习。

　　今天这个课是用临床来带，既解决我们的临床问题，又让我们学习了中医，下边讲一下痛风的预防。

　　既然有表束，在预防当中就是保暖加运动，就可以在一定程度上把表束给解决。阳明里热引起外热，那我们就要节食，要尽量少吃动物内脏——猪肝、猪肾。少吃，不是要绝对戒掉，而是你要少吃，吃的时候你要讲究搭配，比如说我今天吃了一块猪肝，但是你吃猪肝会形成痛风，我吃猪肝就不会，为什么？因为你吃猪肝吃的多，你为吃猪肝而吃猪肝。而我吃猪肝吃得少，而且我吃一块猪肝，我要吃三口白菜和三口红萝卜来解。也就是说，我的猪肝一块，但是我有三口红萝卜和三口白菜，白菜是化痰之王，红萝卜也能够解决代谢问题。所以说，我红萝卜吃了三口，白菜吃了三口，我吃一块猪肝，它就不会出现中风。你是怎么吃呢？你是三口猪肝，一口萝卜、一口白菜，更有甚者，你是三口猪肝再下两口花生，你肯定痛风了。有些人是三口猪肝，一杯酒，再来两块红烧肉，那绝对会出问题，所以节食很重要。

　　节食，我们要多吃主食，身体才会健康。种子类食物，它既能补脾，又能补肾。脾是后天，肾是先天，后天主强壮，先天主生殖，多吃种子类食物，多吃主食，五谷为养。如果我们受阴谋论，或者说是非阴谋论的影响，尽量多吃菜，多吃肉，少吃主食，那就不符合中华民族几十万年的身体进化。中华民族的体质和基因跟其他民族、尤其是跟西方可能有些区别，我们是以吃主食过来的，我们要注意这一点，因此要节食。

　　痛风的食疗方法也讲一下。

　　所谓的食疗，就是在还没有形成痛风，或者刚刚尿酸高一点，但是还没有形成严重的痛风的时候，这个时候食疗是可以的。比如说我们吃“百合薏米粥”。百合跟薏米煮粥吃，对于防止痛风是可以的。我们在吃的当中，要特别吃萝卜，特别是红萝卜，多吃一点。百合薏米粥，适当吃一点，能去湿。百合为什么能够防御痛风呢？百合里边就有秋水仙碱（秋水仙碱是治疗痛风性关节炎的有效药物，能够缓解疼痛，消退炎症），百合偏于润燥滋阴，薏米偏于利湿，两个结合就综合了，都能预防痛风。胡萝卜是特别好的一道菜，很好吃，建议作为食疗的主要品种。因为我们给出的食疗要好吃，要有口感，胡萝卜、红萝卜都可以，红萝卜的效果会更好！胡萝卜也不错，所以我就写萝卜。总之，百合薏米粥加萝卜非常好，萝卜当菜吃，百合薏米煮粥吃。关键是百合薏米粥一旦配合吃的话，刚好两者调平。百合吃的过多，可能会生湿；薏米吃的过多，可能会化燥，两个配合，刚好综合平衡。作为食疗推出来的一个典范，萝卜作为下饭菜，挺好，这就是痛风的食疗。

　　今天我们有防御、有食疗、有方证，所以说痛风基本上就形成一个防和治的体系。但是治疗阶段，严格来讲，还要两节课才全部讲得完，以后我们会规划的，今天的公益课先分享到这里。

 

　　课堂问答

　　1、路同学关于痛风诊疗的经验分享

　　我很想跟大家分享。我是08年到西藏当兵，当了两年，后边又去学习，学习的是文秘专业，但是我喜欢中医，在大学期间开始学中医，从此一发不可收拾。15年第二次进藏，在政府部门工作，接触过很多人，这一个群体有很多有痛风。我看到了进藏汉族干部群体比较多，从内地来藏做生意的人也有。首先我想给大家分享对这个人群的观察以及这几年来治疗过好几个痛风，尤其是去年6月份，治了一个战友，给他用了20副药。他已经是5、6年的问题了，从20年开始，就一直用西药所谓的降尿酸的一些药，痛的时候就去吃西药。

　　为什么进藏干部这个群体的痛风的多，本地的藏族同胞人，在同样的环境下生活，很少或者极少数有这种痛风。我发现他只要在西藏工作十年以上，我接触的三个人都是90后，我主要是通过观察他们身体的代谢这一方面不同于内地。进藏干部，这个群体是指从小在内地生长，后来由于参军、考公等，到了西藏高寒地区来工作、生活，这个群体，他相比内地的人，有一个功能会丧失或者减弱，几乎等于丧失，就是出汗的功能。高寒地区一旦来了之后这很正常，现在内地有些地方的温度都快40度了，今天我在拉萨，还要穿秋裤、穿外套，它是不一样的环境，因此，有这样的一个变化。他从内地进来之后，身体的机能是不受人的意志为转移的。我的感受就是毛孔相对闭塞，出汗功能是减弱的。

　　我认为吃的这一方面有问题，难消化，导致代谢有问题。难消化就等于难排泄，代谢不出去，物质就在身体累积，尿酸就偏高。方剂的话，我看他们身体的整体情况不很复杂，没有表证，也没有一些杂七杂八的症状，相对来讲，就是一个简单的骨节烦疼，风湿相搏，我用《伤寒论》里面的甘草附子汤。去年6月份的时候，他吃了十副，后边又吃了十副，当然我还给他开了一个食疗方剂，就是四神汤，因为出汗的功能特别弱，一年到头都不出汗，但手心脚心老是出汗。

　　我更关注西藏这边的情况，内地相对来讲，不会有这样的一个情况，它很特殊，但是这个人群并不少，很痛苦。有些人痛风起来，站在楼梯上动都不敢动。有一个干部，我看过他那个脚踝已经溃烂成很厉害的样子，没有给他治疗，因为他不了解我的情况。通过罗老师的讲课内容，我对形成痛风石的这种情况，有了一定的了解，非常感谢。我不是想讲给会治痛风的医生，或者是有了这样的知识的人听，我更想让不懂痛风怎么来的，或者是他们现在对西医有认知错误的人听，这是非常要命的。

　　去年给用了20服药的这个人，他已经有了五年在其他地方治疗史，他就认为疼就吃点药，不疼了，这就叫治好了，就叫有效。现在吃药，已经不管用了，我告诉他不是不疼了病就好了，如果都那样的话，所有疼痛类的病，都可以打止疼药了，哪有那么机械式的认知。后边我给他说，还有一个治疗的方剂就是车前草代茶，可以利小便，因为他不出汗，这个事很难解决。人为的在高寒地区出汗，也不好，因为这是人体自身的一个系统的调节。

　　罗老师：高寒地区，表束严重，这个就是关键了，特别是内地到高原去工作的干部为什么爱出现痛风？高寒地区的表束严重，而内地过去的干部，他们有两个问题：第一，运动量绝对没有本地的居民量大，所以说他更不出汗；第二，内地去的工作人员在待遇上一般都不会差到哪里去，因此运动量少而吃的好。反正能吃有吃，所以饮食不节。比如说那边的肉食过多，因此它就产生代谢不出来，代谢不出来就形成阳明里热，而外边是一大堆表寒。在表寒重，里热轻的情况下，就用得上桂枝附子汤，叫桂枝法。但是毕竟有里热，一般在指标上会表现出什么？阳明里热引起里结，它的第一表现就是尿酸高。尿酸高，在病机学上，它会形成一个里热，再引起外热。经方医学会用天花粉、白芍来利尿，民间单方会用车前草、车前子来利尿，所以它是相通的。这就是说病机学一旦学对，对于处方，你就知道用药的药法。车前草不是苦寒，它是甘寒，它能利尿。如果说表寒已经去掉了一部分，这个时候用车前草来降尿酸，是可以的，这是一味民间草药最恰当的治疗尿酸高。如果患者有表寒重的情况下，单独用车前草，肯定没用，所以要配合用。最关键的是车前草还有一个功能，它是清热利尿而不影响解表，车前草实质上是甘寒当中略带酸味，它叫酸药法，既能补虚，既能清热，又能利尿，还有轻微的解表功能，至少它不妨碍解表，这就是我们经方医学会学到的。

　　之前跟大家分享过酸药法，今后的讲解对于经方医学的药法，会从纵深方面去理解。车前草属于经方医学的厥阴药法，叫酸药法，它的特点跟栀子跟枳壳跟芍药、白芍，都叫酸药法，都是清热不妨碍解表，清热不妨碍解表，它有一定的补虚功能，还是挺好的。

　　2、幽蓝飞絮：我哥哥通风特别厉害，有民间医生把他的膝盖部分切开一个小口，就会有白色的东西流出来。人都瘦得不成样子了。请问老师该怎么治疗呢？

　　罗老师：这个方法是从膝盖切一个小口，实质上是一个比较猛的解表法。直接开口，让里边白色的东西流出来，那些就是代谢垃圾，这个方法不能说是不可以，其实是相当可以的，但是有点猛，因此会伤到一些津液、正气。怎么去解决，目前只知道他瘦，一个瘦字，只能知道他有气血虚。解表解得太猛，肯定要做相应的扶正。刚才讲的那个方剂，药里面有扶正的人参、大枣、当归，你只是用刀来切口，只是泄、解，那怎么去补、去调平呢？要把他的症状详细列出来，有哪些不舒服——口干不干，人瘦、小便、大便、眼睑、嘴唇、指甲——把他全部的身体的津液、气血、精津液捋一下，会得出一个方案。光说人瘦，目前只知道个方向，还得不出相应的方证，这叫症状链不足。

　　3、安徽寿县冬冬：我痛风大约有七八年了，现在尿酸六百多，肌酐也有一点偏高，可以帮助怎么治疗吗？

　　罗老师：今天既然已经学了，还是要有法度，一定要注意，经方医学的法度是很森严的，但它不乱，依然按照法度把症状列出，肌酐是指标，尿酸还是指标，它们是现代医学的指标，它不是中医的症状，所以要按照今天学的思路，把症状捋一捋，当然，并发症的症状同样要捋一捋。如果你有痛风，但是你还有其他的并发症，其他基础病，那些症状有没有，你得理出来，看哪些是跟痛风直接有关的，哪些是间接相关的，哪些是没关的。经方医学为什么不分科？因为它把你身上所有的症状都排查一遍，找出这些症状之间直接和间接的关系，最后形成一个正确的、有效的方法来综合考虑。所以，还是要讲究症状。回去把你的症状捋一捋。在群里边或者说下节课，我们来汇总一下。

　　4、番茄：阳明热证和阳明实证什么区别？

　　罗老师：实证涵盖了热证，不过，热证多半是炎症反应的热象，实证多半是阳明的胃肠道堵。阳明腑实，就是胃肠道，特别是肠道里边有结，有燥结的大便下不来，叫实。全身发热，局部红肿热、口干热，叫热证。实，特指胃肠堵；热，特指全身炎症反应综合征，红肿热，全身发热，不怕冷而怕热。

　　5、赵建斌：凡酸味药都属于厥阴吧？

　　罗老师：差不多可以这样说，但具体要分辨，还要根据其它的性味来综合一下。

　　要看本次讲座回放视频请点击左下方【原文阅读】

　　【整理/飞舟，校对/赵建斌，红歌会网首发。】

 

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