科普｜隐匿的“妇科杀手” 子宫内膜异位症

原标题：科普｜隐匿的“妇科杀手” 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（Endometriosis，简称内异症）是育龄期女性常见的妇科疾病，其发病率约为 10%，全球患者人数超过 1.76 亿，且近年来呈现年轻化趋势。该病以异位子宫内膜组织的侵袭性生长和激素依赖性为特征，虽属良性疾病，却具有类似恶性肿瘤的播散和破坏行为，可导致痛经、不孕、慢性盆腔痛等严重后果。本文将从病因、临床表现、诊断、治疗及预防多角度全面解析这一疾病。

一、病因与发病机制：多因素共同作用

内异症的病因尚未完全明确，目前主流理论包括：

1.种植学说： 1)经血逆流：月经期脱落的子宫内膜碎片通过输卵管逆流至盆腔，种植于腹膜、卵巢等部位。 2)淋巴及静脉播散：远处播散、种植的主要途径； 3)医源性种植：剖宫产、子宫手术等可能将内膜组织带至切口或其他部位。

2.体腔上皮化生：胚胎期高度化生潜能的体腔上皮在激素刺激下转化为子宫内膜样组织。

3.诱导学说：未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下发展为子宫内膜异位组织。

4.遗传因素：一级亲属患病者风险升高 7 倍，提示基因易感性。

5.免疫与炎症异常：患者体内免疫清除功能缺陷，无法有效清除逆流的子宫内膜细胞。

6.其他因素：在位内膜决定论，局部微环境使其影响因素。

二、临床表现：子宫内膜异位症被称为“千面疾病”

其症状常伪装成“普通不适”，导致患者多年误诊。以下四大症状陷阱需警惕：

1.痛经≠正常

90%患者以痛经为首发症状，但易被误认为“体质问题”。

危险信号：止痛药无效、疼痛逐年加重、经期结束后仍持续数日。

特殊类型：深部浸润型内异症可能引发腰骶部放射性疼痛，甚至误诊为腰椎病。

2.性交痛背后的真相

68%患者存在性交痛，常被归因于心理因素。

典型表现：性生活时的锐痛（提示子宫直肠陷凹病灶）。

隐秘关联：疼痛程度与病灶体积未必成正比，而与病灶浸润部位密切相关，微小病灶即可引发剧烈神经刺激。

3.肠道/膀胱的“月经期怪象”

经期腹泻/便秘：肠道内异症导致周期性肠痉挛（易误诊为肠易激综合征）。

尿血警报：膀胱内异症患者在经期出现血尿，却常被当作尿路感染治疗。

4.不孕的沉默推手

40%-50%不孕女性患有内异症，但仅 12%主动就诊不孕门诊时被发现。

隐匿机制：盆腔粘连阻碍排卵、炎性因子破坏卵子质量、子宫内膜容受性下降。

矛盾现象：部分患者无痛经却以不孕为首诊原因，需超声重点排查。

数据警示：约 75%患者曾被误诊为“盆腔炎”“肠胃病”或“心理障碍”，从症状出现到确诊平均延误 7-12 年。若月经期伴随上述异常，需尽早就诊妇科专项筛查。总结：内异症症状如同“变色龙”，既可能伪装成常见病，也可能以单一症状突出表现。识别这些“疼痛密码”，是打破诊断僵局的第一步。三、诊断方法：多模态联合评估 1.妇科检查：双合诊可触及宫骶韧带痛性结节、附件区活动性较差的囊肿或后倾的较固定的子宫。 2.影像学检查：- 超声：首选检查，可发现卵巢异位囊肿及膀胱直肠内异症。- MRI：对深部浸润型病灶（如直肠阴道隔、输尿管）敏感性高。 3.血清标志物：CA125 轻度升高，但特异性较低，需结合临床。 4.腹腔镜检查：诊断金标准，可直视病灶并行活检确诊。四、治疗策略：个体化与多学科协作内异症治疗需综合考虑患者年龄、生育需求、症状严重程度及病灶范围，遵循“减灭病灶、缓解症状、促进生育、预防复发”的原则。（一）药物治疗：控制症状与延缓进展 1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬，用于轻度疼痛。 2.激素治疗： n 口服避孕药：一线选择，抑制排卵，减少经血逆流。 n GnRH 激动剂（如亮丙瑞林）：通过药物性卵巢切除诱导闭经，疗程不超过 6 个月，需反向添加雌激素预防骨质流失。 n 孕激素（如地屈孕酮）：直接抑制内膜增生，缓解疼痛。 n 孕酮受体拮抗剂：米非司酮造成闭经使病灶萎缩，长期疗效有待证实。（二）手术治疗：精准切除与功能保护 1.保守性手术：- 腹腔镜卵巢囊肿剔除术：适用于有生育需求的巧克力囊肿患者，需注意保护卵巢储备。- 深部浸润病灶切除术：对累及肠管、膀胱的病灶需多学科协作，避免损伤重要器官。 2.半保守手术：切除子宫但保留卵巢，适用于无生育需求的中青年女性。 3.根治性手术：全子宫 双附件切除，用于 45 岁以上或症状顽固者。 4.子宫内膜异位症恶变率约 0.5-1%，主要在卵巢，常见卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌。需注意甄别，以下几种情况需警惕： 1)年龄 45 岁以上； 2)绝经后； 3)内异症病程 10 年以上； 4)内异症相关的不孕；疼痛节律改变； 5)卵巢囊肿大于 8 厘米； 6)影像学提示卵巢囊肿内实性或乳头样结构，血流丰富、阻力低； 7)合并子宫内膜样病变；治疗应遵循卵巢癌治疗原则。（三）辅助生殖技术（ART）对于内异症合并不孕患者，若术后 6-12 个月未自然妊娠，推荐体外受精（IVF-ET），其妊娠率可达自然妊娠的 2 倍。五、预防与长期管理 1.减少经血逆流：- 及时治疗生殖道畸形（如处女膜闭锁）。- 经期避免剧烈运动及性生活。 2.医源性预防：剖宫产时保护切口，避免内膜种植。 3.长期药物管理：术后使用口服避孕药或 LNG-IUD（曼月乐）可降低复发风险。 4.定期随访：每 3-6 个月复查超声及 CA125，监测病灶变化。六、最新进展与未来方向 1.分子靶向治疗：针对血管生成、炎症通路（如 VEGF、TNF-α）的靶向药物正在研发中。 2.干细胞研究：探索子宫内膜干细胞异常迁移在发病中的作用。 3.人工智能辅助诊断：基于影像组学的 AI 模型可提高早期诊断率。结语子宫内膜异位症是一种需要终身管理的慢性疾病，其诊治需兼顾生物学与社会心理因素。通过早期识别、个体化治疗及多学科协作，可显著改善患者生活质量，降低不孕与复发风险。未来，随着基础研究与临床技术的进步，内异症的诊疗将迈向更精准的新时代。

作者：李慧同济大学附属东方医院妇产科