刚刚,甘肃发布了《甘肃省委省政府调查组关于天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况的通报》
总体来讲,这次提级调查,基本解释了此次幼儿“血铅中毒”事件的来龙去脉。
本次调查报告重点提及了以下几个方面:
1、天水市麦积区褐石培心幼儿园园长朱某琳为提高幼儿园招生吸引力,通过增强食品色泽度和美观性,来吸引幼儿喜爱和家长认可,经投资人李某芳同意,授意厨师贺某霞购买颜料添加制作食品。经公安机关查明,天水市麦积区褐石培心幼儿园厨师贺某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日两次通过网购平台,以6.12元/100g的价格购买黄色颜料1200g、以6.12元/100g的价格购买红色颜料1000g、以6.88元/100g的价格购买绿色颜料900g。此事件自2024年4月始至今已持续1年3个月。
2、天水市第二人民医院和甘肃省疾控中心在执行“血铅”检测过程中存在人为篡改数据和不按检测规程检测的行为,导致血铅检测数据严重失真。
3、排除了环境污染是导致儿童血铅中毒的诱因。
4、朱某琳、李某芳、文某芳、贺某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中掺入有毒、有害的非食品原料,致使褐石培心幼儿园幼儿和教职员工血铅异常,其行为涉嫌构成生产有毒、有害食品罪。目前,公安机关已对朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法执行逮捕,对2名犯罪嫌疑人刑事拘留,对3名犯罪嫌疑人取保候审。
5、相关部门的公职人员,17人被立案审查调查,10人被立案问责。
纵观整个事件,我依然认为需要重点关注一下当地医疗机构对血铅检测数据造假的问题。
根据官方通报的情况显示:
2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常,分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(后又检验5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,5人血铅检验报告结果未修改,有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。
调查还发现,该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题,纪检监察机关正在深入调查中。
另外,甘肃省疾控中心检测人员7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时,将检测样本振荡摇匀后静置时间过长(2小时40分钟),导致出现血浆和血细胞分层,取样时未混匀,仅取上层血浆进行检测,严重违反操作规程,导致检测结果与实际值出现巨大差异。
以上内容存在一些很奇怪的逻辑问题。
医院为何要篡改数据?
疾控中心为何将检测样本静置2个多小时?
违反操作规程致使检测数据失真的目的是什么?
在最新的官方调查报道中有这样一段叙述:
调查发现,甘肃省疾控中心在接受该重大紧急任务后,没有引起重视,组织管理不力,主要负责人简单随意安排血铅检测工作,检测人员严重违反操作规程,导致检测结果严重失真。后又通过多种方式逃避责任、阻碍调查。
我不认为这是一起简单的管理混乱,对重大任务不重视,质控体系不完善,应急检测技术评估不充分,检测操作不规范,人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估,才导致检测数据失真的问题。
毕竟这次血铅检测数据失真,直接导致200多名儿童从不合格变为合格,这是本质的区别。
篡改数据,让样本静置2个多小时,这种做法,只有一个可能——故意。
当地医疗机构有什么动机去为一家民营幼儿园掩盖事实?
一个合理的逻辑是,医疗机构收到了某种指令。
至于谁下的这个指令?
我认为,调查组不应该去刻意隐瞒这一关键问题。
毕竟,20年前,当地就曾经发生过同样的事件,同样是血铅中毒,同样是检测数据造假。
同样的公共卫生事件,同样出现了检测数据造假,这绝对不是工作失误,管理混乱。
想来,让他们说句实话真的还挺难。
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