全力守好群众“救命钱”

　　医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，然而一些不法分子却利欲熏心通过种种手段骗取侵吞。近年来，云南省医疗保障局公开征集欺诈骗取医保基金线索等，严厉打击欺诈骗保违规违法行为，追回大量医保基金，有效防范医保基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　避开这些欺诈骗保的“坑”

　　近期，云南省医保局通报了3起违法违规使用医保基金的案例：楚雄市一诊所为非定点医疗机构代刷职工医保个人账户，并虚构医疗服务项目上传医保结算骗取医保基金的违规行为；景洪市一中医门诊部存在就诊人与结算医保卡人证不符、串换诊疗项目、为非定点医疗机构提供医保结算等违规行为；保山市一诊所存在超量开药、未按要求保存处方、超限定支付范围用药等违规行为。

　　3起案件共涉及违法违规使用医保基金16.8万余元，目前涉案医保基金已全部追回。此类案件如一声声警钟，再次提醒对医疗保障基金监管的紧迫性。

　　今年以来，省医保局“医保曝光台”已通报了16起欺诈骗保违法违规案例，记者就这些案例采访了昆明医科大学陈颖博士。她介绍，参保人员常见的欺诈骗保行为主要有以下几类：一是将本人的医保卡交由他人冒名使用，如冒名就医或住院、使用死亡家属医保卡等。二是利用享受医保待遇的机会超量购药或虚构用药需求购药后转售药品给药贩子，获得现金返还，尤其是参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保等，成为“回流药”“医保取现”的源头。三是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等资料或者虚构医药服务项目骗保，如伪造住院医疗费用票据骗保、编造就医事由骗保等。四是重复参保，就是同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。陈颖提醒，如果在明知发生重复参保的情况下，通过伪造医疗凭证，重复报销医疗费用，实现双重获利就会构成欺诈骗保。

　　纵观近年来我省公开曝光的定点医药机构常见的违法违规使用医保基金行为，可以分为以下几类：

　　一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金，如有医院宣传拿着医保卡就可以包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金或者给予人头费、奖励提成等，诱导无住院需求的参保人虚假住院。二是虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用，如有诊疗收费却无相关医疗设备或医生，医学检验、超声检查有收费却无检测数据等。三是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，如医疗机构伪造变造CT、X线、核磁共振、超声、基因检测等医学影像资料和临床检验检查报告获得医保报销；通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目；通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材；开通门诊统筹服务的零售药店伪造药品处方售药骗保。四是分解住院、挂床住院。前者是指患者在短时间内因同一种疾病或相同症状多次办理入院，存在将一次住院完成的诊疗过程分解为多次住院的行为；后者是指患者在住院期间长时间离开医院或者实际未进行相关诊疗，如患者住院期间仍上班的，患者无固定床位输液的或同一床位有2位以上患者，参保患者办理入院24小时内，病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱的或48小时内无实质性检查治疗的情形。五是重复收费、超标准收费、分解项目收费，统称为不合理收费，如医院在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含项目的费用；医院收费标准高于政府有关部门规定的价格标准；医院将一个项目分解为若干个项目进行收费等。六是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。常见做法是医疗机构将自费项目串换为医保项目收费，如将整形美容项目串换为医保目录内项目、将门诊体检项目串换为住院项目等；零售药店将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为医保基金可支付的药品等销售。

　　完善监管机制维护群众权益

　　近年来，我省出台一系列政策措施强化医保基金监管。2023年12月，云南省政府办公厅印发《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》，加强智能监控系统建设，对医保基金使用行为实时动态跟踪，推动事后监管向事前提醒、事中审核转变，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，从强化智能审核、智能监控、行政执法等方面实现医保日常审核、行政检查和执法流程可调度可追溯。及时梳理完善智能监控知识库、规则库，加强动态维护升级，常态化开展大数据筛查分析比对，精准打击医保基金使用违法违规行为。

　　加强医保基金监管，从严查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为是医保等相关部门的职责。自去年以来，我省医保部门联合公安、卫生健康、药监部门等开展了打击利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金的专项行动，目前侦破案件23起，涉案金额达909万元，抓获犯罪嫌疑人56名，查处了昆明、曲靖、普洱、昭通、文山、丽江等地的6个犯罪团伙。我省医保部门去年对2023年、2024年的20万参保人信息进行了大数据分析，从中找出3393名参保人结算数据进行进一步核查，其中有766人异常，已移交公安机关136人，95人清退了违规超量开药的费用169万元。同时医保局还针对容易被倒卖、用量靠前的171类1万个药品进行事前事中控制，只要发现超过年度最大用量或季度最大用量就转自费进行结算。开展二次核验，特别针对到零售药店购药行为，超过一定金额或超过一定频次，医保部门就要求定点零售药店对购药人的身份进行再次核实。另外，根据国家医保局的统一部署，我省也开展了追溯码全流程应用工作，从生产厂家、销售商家、医院开药、病人使用全流程进行追溯，从根源上解决倒卖药品套现问题。

　　同时，云南省医保局在官网设置了“医保曝光台”专栏，曝光涉及医保基金违法违规使用的典型案例，既能起到加强医保基金监管、严厉打击欺诈骗保行为的作用，又加强了医保领域的普法宣传教育。

　　参保人如何依法依规用好医保卡？陈颖认为，作为参保人员，一是应持本人的医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；二是妥善保管医保卡，一旦遗失，及时挂失和补办。

　　作为定点医药机构，在提供医疗服务时要履行三个法定义务：一是执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证；二是按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；三是提供医保不予支付的自费医药服务要经参保人或者近亲属、监护人同意。

　　就定点医药机构如何认真承担医保基金使用的自我管理主体责任，规范诊疗和收费行为，共同维护医保基金安全，我省多位医疗行业相关专家谈到，要健全完善医保基金使用管理制度，应加强对医务人员、参保人员的医保政策、医保基金规范使用等方面的培训、宣传，遵循合理检查、合理治疗、合理用药原则规范诊疗行为，坚决杜绝“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保行为。以零容忍态度严打欺诈骗保，守好群众每一分“保命钱”，维护医保基金安全和人民群众医疗保障合法权益。

　　云报全媒体记者 王怡文